一、波音737MAX空难调查报告发布了？

发布了埃塞俄比亚交通部公布了3月10日埃塞俄比亚航空ET302航班飞行事故的初步调查报告。

从这份33页的初步调查报告中可以看出，在整个事故过程中偶然事件、飞机设计问题、人为因素悉数登场，共同造成了这次导致157人遇难，全球737 MAX机型停飞的严重空难。

MCAS的关键传感器意外失效

调查报告证实，ET302航班在起飞刚刚离地后，左侧（机长侧）攻角传感器数据突然出现异常。

在上图中FDR曲线红框内的部分可以看出，在05:38:44（UTC），飞机空地信号（Air-Ground）刚刚转为“空中”状态后，左侧攻角传感器（AOA-L）的数据先降至11.1°，随后突然增大至35.7°，此时右侧攻角传感器（AOA-R）的数据则稳定在14.94°。随后左侧攻角传感器的数据又在0.75秒内猛增至74.5°（测量值的上限），右侧攻角传感器的数据在这个过程中最大只达到了15.3°。

左侧攻角传感器在出现故障后直至飞机坠毁，持续向飞机的大气数据计算机输入错误的、满足MCAS工作条件的攻角数值。错误的数据还导致机长侧驾驶杆抖杆器全程均在工作。

通过下面的视频，回顾一下攻角传感器与MCAS间的关系：

疑问一：左侧的攻角传感器为什么会突然失效？

初步调查报告中并没有对这个问题做出说明。昨日美国广播公司曾报道，攻角传感器是受到了外界物体（可能是鸟）的撞击而失效的，这一说法在埃塞俄比亚交通部的新闻发布会上遭到了否认。

这个问题的真相，恐怕还需要结合驾驶舱声音记录器的数据，和飞机的维修记录，才有可能在未来的最终调查报告中得到答案。

不过由于飞机的多个大气数据传感器必须安装在迎风面，且通常突出于机体表面，因此出现攻角传感器、空速管、总温探头在飞机遭遇鸟击时受到损坏的情况并不算罕见。

MCAS导致飞机自动低头

在05:39:45至05:39:55间，飞行员按照操作程序，先收起了襟翼，然后脱开了自动驾驶仪，这两项恰恰是MCAS工作的必要条件。

由于此时飞控计算机仍然在接收来自左侧攻角传感器的错误数据，因此在上述两个必要条件满足后，MCAS开始工作，自动将俯仰配平向飞机低头方向偏转（Trim-FCC）。

在上图中FDR曲线红框内的部分中，MCAS曾两次往飞机低头的方向（调查报告中统称为AND - Aircraft Nose Down），将俯仰配平（Pitch Trim）从4.60单位大幅移动到了0.4单位。

其间飞行员也使用了驾驶杆上的主配平电门向飞机抬头方向（调查报告中统称为ANU - Aircraft Nose Up）输入配平指令，将俯仰配平移动回了2.3单位。

疑问二：737 MAX机型为何因MCAS停飞？波音目前的补救措施是什么？

737 MAX只有两个攻角传感器，且软件逻辑设计为了：任意一个攻角传感器向飞控计算机输入的攻角数据满足MCAS的工作条件，都会导致水平安定面自动向飞机低头的方向偏转。这是波音在737 MAX的设计上主要受到质疑的地方，也是波音目前修改MCAS软件逻辑的工作方向。

737 MAX 上只有两个攻角传感器，任意一个的信号超过限制值，都可以触发MCAS工作

媒体：MCAS软件改进后具体的变化有哪些？

波音：增强型飞行操纵法则纳入多重迎角（AOA）输入，在错误迎角读数的情况下限制重复的安定面配平指令回应，同时给出安定面指令最大限制值以确保升降舵权限。

媒体：MCAS软件改进后具体的变化有哪些？

波音：增强型飞行操纵法则纳入多重迎角（AOA）输入，在错误迎角读数的情况下限制重复的安定面配平指令回应，同时给出安定面指令最大限制值以确保升降舵权限。

在波音777、787这些更新的机型（当然还有空客）上，都安装有3个甚至4个攻角传感器，通过同时输入多路数据进行比对，来保证飞控系统的可靠性。

飞机超速→人工配平无效→重启MCAS

当机组在意识到持续的低头配平指令是由MCAS错误发出的之后，副驾驶切断了水平安定面电动配平的电源（下图中红框标示）。从上图中可以看到，虽然之后MCAS再一次发出了向飞机低头方向配平的指令，但由于执行机构电源已被切断，这一次水平安定面并未实际移动。

在切断水平安定面电动配平电源后，两名飞行员都在向后拉驾驶杆，试图让飞机抬头。然而此时俯仰配平仍停留在切断电源时的2.3单位位置上，因此飞行员保持飞机的平飞需要使用很大的力量。

疑问三：为什么飞机的速度明显高于正常范围？

从下图FDR数据曲线可以看出，从开始起飞滑跑直至最终坠毁，飞机的油门杆始终停留在TOGA（起飞/复飞）位！也就是发动机始终处于最大推力的状态。

因此在飞行员切断电动配平的时候，飞机的飞行速度已经接近（并最终超过）了允许的最大飞行速度（VMO，见下图红框）。这使得飞机的所有气动面都承受了极限状态的气动载荷。

在05:41:46时，机长询问副驾驶，配平是否可以工作。副驾驶回答（电动）配平不能工作，并询问他要不要试试手动配平。机长指示让他尝试手动配平（转动下图红框中的手轮），但副驾驶随后回答手动配平无效。

波音737的训练手册上明确指出（下图红框内），在气动载荷极大时，人工配平可能需要机组两人同时操作，甚至是通过气动方式（松开驾驶杆）为水平安定面卸载后，才能转动配平轮。在此我们无法评价这种设计的合理性，但737模拟机训练中覆盖了这种特情，机组应该对此有充分的准备。

致命的俯冲

在尝试手动配平未果后，飞行员重新接通了电动配平的电源，通过主配平电门两次输入了抬头的指令，并使俯仰配平从2.1单位移动回2.3单位。

但接通电动配平电源同样使得MCAS再次开始错误工作，并在5秒钟内将水平安定面移动到了低头方向的极限位置。两名飞行员虽然再一次增大力量拉杆试图抬起机头，但此时升降舵的效率已完全无法抵消水平安定面产生的低头力矩。

最终飞机进入40°的俯冲，两名飞行员在挣扎了278秒后，还是没能挽回157人的生命。

二、科比空难调查报告公布，此次事故是可以避免的吗？

是可以避免的。因为坠机的原因是由于直升机飞行员突破恶劣天气的极限，在云层中迷失方向，最终迷失方向并撞上了南加州的一座山坡，如果飞行员做出正确的判断，那么这次事故，完全不会发生。

科比空难结果调查

当地时间2月9日，在篮球明星科比遭遇空难一年后，美国国家运输安全委员会（NTSB）公布了科比坠机的调查结果。调查发现，空难产生的根本原因是飞行员违规飞入云层当中，并出现了“空间定向障碍”。

根据披露信息，驾驶科比所在直升机的50岁飞行员阿拉·佐巴扬（Ara Zobayan）在坠机前做了一个飞入云层的错误决定，造成“空间定向障碍”，并在迷雾中迷失方向。

调查人员称，“空间定向障碍”会使飞行员当时以为自己正在驾驶飞机上升，而事实上飞机是在下降。如果他没有遇到这个空间定向力障碍，这架飞机完全可以安全降落。

此前，国际上也曾发生过多起因“空间定向障碍”导致的空难。

2019年4月9日，日本一架F-35A战机在训练途中坠毁，而后日本官方确认坠毁原因是飞行员发生了空间定向障碍。2007年，埃及一架航班在飞往法国的途中坠落在红海海面，事故原因很可能就是空间定向障碍。

飞行空间定向障碍，又称为飞行错觉、失定向，指飞行中飞行员对自身和飞机的状态、位置、方向、运动及飞行环境的不正确知觉。

“空间定向障碍在飞行员里是经常出现的。特别是在一些极端条件下飞行的时候，例如在大雾或海面飞行，周围的环境失去了参照物，一些飞行员就容易在雾里迷失，或把海水当成蓝天，产生方向的错乱，相当于盲目飞行，很容易发生危险。”首都医科大学宣武医院神经内科主任医师曲淼告诉健康时报记者。

曲淼指出，空间定向障碍可以简单理解为大脑对空间识别出现了错觉，如果使其产生错觉的环境消失，这种错觉也就消失了。不过，一些疾病的患者由于大脑出现病变，也可能会出现空间定向障碍，出现容易走失、写字走形、无法识别立体图像等症状，常见于阿尔茨海默症、帕金森、脑梗、外伤患者。

曾发表在1986年《心理科学进展》上的《飞行空间定向障碍》一文指出，产生飞行错觉后，飞行员情绪易紧张，操纵动作易不协调。如果产生严重错觉而不能及时克服，则可能导致严重飞行事故，甚至机毁人亡。

“飞行员是有方法避免空间定向障碍的，一般他们都会接受相关方面的反复训练。例如民航、战斗机的飞行员都会有定期的模拟和训练，来保持对空间定向的敏锐度。”曲淼表示。

针对“空间定向障碍”这一飞行现象，美国国家运输安全委员会的五名成员一致建议，今后持证的直升机飞行员需要接受更多有关“空间定向障碍”的模拟和实景训练。

三、波音737MAX空难调查报告的内容是什么？

波音737MAX空难调查报告称，2018年10月新加坡狮航客机失事和2019年3月埃塞俄比亚航空公司航班失事这两起事故，“并不是由单一的机械故障、技术失误或者管理不当引起的”，而是“波音公司的工程师错误的技术假设、波音公司管理缺乏透明度以及美国联邦航空局监管严重不足共同引起的”。

据悉，2018年10月和2019年3月，录属新加坡狮航和埃塞俄比亚航空公司两架波音737MAX飞机先后失事，共造成346人遇难，737MAX系列客机随后全球停飞，至今都复飞无望，波音公司的信誉也严重受损 。

扩展资料：

报告要求：

1、波音公司明知飞机有缺陷却刻意隐瞒

调查人员在报告中指出，波音公司在“明知737MAX系列飞机存在设计缺陷的情况下”，刻意向航空公司、飞行员以及监管机构隐瞒相关信息，并通过商业关系影响监管机构的管理和审查。

2、美联邦航空局在审批监管方面严重失职

报告还指责美国联邦航空局“严重缺乏对波音737MAX系列飞机的审批和监管”，甚至“在两起事故之间的关键时期拿公众的生命安全做赌注”，并要求对美国联邦航空局的监管模式进行“彻底改革”。

参考资料来源：新华网客户端－波音737MAX系列飞机调查报告公布：波音与美联邦航空局共同错误导致空难

四、资深机长专业解读印尼QZ8501空难调查报告

据CNN报道，印尼交通安全委员会（I-NTSC）于12月1日公布了亚航QZ8501航班空难的调查报告。

调查官员声称，飞行员处理技术故障的方法是导致空难的原因。

解读空难原因

综合各种调查结果，事故应该是这样引起的：

这架空客A320型飞机2014年12月28日从泗水飞往新加坡途中坠毁，机上162人全部遇难。

飞机的FAC（飞行增稳计算机系统）有一个有裂纹的焊点，俗称接触不良。维修记录发现，在飞机失事之前一年中，有报告23次故障。而最近三个月的记录显示，故障的间隔越来越短。

事故调查发现，机长在飞机失事之前，离开机长的位子去副驾驶后方去拔FAC的跳开关，由副驾驶操纵飞机。而拔掉跳开关之后，飞机的反应超出了副驾驶控制飞机的能力，飞机迅速爬升，然后失速，致使飞机超出了正常的飞行包线，然后进入长时间的远超出飞行员能够改出的失速状态。

地面雷达显示，飞机从06:17:00 到06:17:54， 不到一分钟时间以6000英尺/分钟(1,830 米/分钟)的极端上升率从32000英尺(9,750 m)爬升了5000英尺到了37000英尺(11,300 m)。然后从06:17:54开始6秒钟内从37000英尺(11,300 m)下降了1000英尺到36,000 f英尺(11,000 米)，然后又用了31秒下降了7000英尺29,000 英尺(8,840 米)，下降率为14000英尺/分钟。

这时飞机应该是进入失速状态，而且飞行员没有能力改出这个失速状态！之后飞机坠毁。

也许没有下次“地面测试正常！”

“地面测试正常”这句话在每一架飞机的维修记录上都会看到很多次，飞行员最怕的就是这句话。很多时候都会遇到某一个故障反复出现，很多飞行员都习惯了，甚至会说，写了也没用，每次都是“地面测试正常”！

这架飞机之所以机长去拔跳开关，很大程度上和这架飞机一年来23次同一个问题，平均每个月两次的故障有关。也许之前的故障处置都是这样的方法处理了，没有问题，但是这次正好飞机增稳计算机（FAC）处于某一个临界状态，拔掉跳开关以后，飞机瞬间的姿态改变远超出飞行员的操纵能力，从而导致了空难的发生。

坏的习惯总有一天会导致空难

回想今年5月福州的事故以及印尼鸽记航空2013年空难，都是因为习惯性的空中打开油门杆锁，导致飞机过早进入慢车，飞机发生事故或者空难。

亚航这架飞机的机长应该也是见惯了这个故障，也许就是按照大家以往的处理方法，断开已经故障的计算机的电源，这种不符合程序的习惯，赶上也许计算机正好有一个错误的指令，就发生了灾难。

训练的改进

现在的飞行员训练，尤其国内的训练，都以起飞、落地、飞机故障作为重点项目训练。很少训练飞行员熟悉飞机高空的特性以及操作。

除非是做紧急失压训练，很多飞行教员觉得上到高空是浪费时间，在训练时都不会让飞机飞到10000英尺（3000米）以上。飞行员很少有机会体会飞机高空性能，更谈不上高空处理应急状态下的失速。

很久以前，我在X航写训练大纲时，还专门有设置非正常姿态改出科目，让飞行员在模拟机训练时有机会体会一下极端情况下飞机的处置。时间都过去十多年了，我也离开这家公司8年多了，不知道他们现在还有没有这个训练要求。

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五、波音737MAX空难调查报告发布，这份报告具体讲了啥？

这份报告主要讲的是波音737max两次空难发生的原因调查，这份调查报告称在这起事件中，波音公司和审查部门都存在失职的行为，这起事件的发生也是两者之间的失职而引发的事故。

接下来为大家梳理一下这起事件

 事件梳理

737MAX客机在2018年至2019年的半年内相继发生两起重大空难，遭全球停飞。

波音公司想必大家都不陌生，这是一家在业内都是知名度非常高的航空公司，但是因为此前两起空难事故的发生，致使波音公司的信誉严重受损。

空难事件发生后，就有相关的调查人员对这两起事故进行调查。

随后，在经过相关调查人员历经18个月的调查之后，发布了一份相关的调查报告，报告中称，这起事故的发生主要是波音公司和美国联邦航空局犯下的一系列严重错误共同导致的。

事件本质

怎么理解这句话呢？原来报告中称波音公司明知道自家的737max客机存在设计缺陷。且刻意向航空公司，飞行员及监管机构隐瞒这些存在的设计缺陷信息。导致这些飞行员和乘客并不知道客机存在缺陷的问题的情况下乘坐了这辆飞机，因此造成了空难事故。

并且称波音公司通过其商业关系影响监管机构的管理和审查，这里可以理解为波音公司以非正当的手段逃避审查。

所以这份调查报告称这起事件波音公司存在重大的责任，不管是刻意隐瞒飞机存在缺陷的事实，还是通过非正当手段逃过审查。

并且指认相关的监管机构也存在严重的失职行为，因为监管机构没有对波音737max系列飞机进行严格的审批和监管。两者的行为都是在拿普通乘客的生命安全做赌注！并以此要求对美国联邦航空局的监管模式进行彻底改革。

写在最后

最后，对于这起事件，大家如何看待？欢迎留言探讨。